【テスト】Web入会申込フォーム 「※」印は必須項目です。 ※ご希望のスタジオ 選択してください 市ヶ谷スタジオ/渋谷スタジオ 名古屋スタジオ ※お名前 姓 名 ※ふりがな 姓 名 ※性別 男 女 ※生年月日 191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 通学校区分 未選択 高校・高専 中学校 小学校 ※現在通学中の学生の方のみ、選択してください。 ※メールアドレス 確認用にもう一度ご入力下さい auアドレス(ezweb.ne.jp)、docomoアドレス(docomo .ne.jp)をお使いの場合、弊社からの返信メールが届かない場合がございます。1日経っても返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが、お電話にてご連絡いただけますよう、お願い申し上げます。 ※郵便番号 〒 半角数字のみでご入力下さい。「-(ハイフン)」は含めても、含めなくても構いません。 ※都道府県 未選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 その他 ※住所 ※電話番号 申込情報 ※支払い方法 選択してください 毎月支払い 6ヶ月一括 (10%割引) 12ヶ月一括 (15%割引) ※選択コース 選択してください ライト レギュラー プレミア デイタイム 週1日(大阪) 週2日(大阪) プレミア(大阪) Km-X YOUTHライト YOUTHレギュラー YOUTHプレミア ※初回参加スタジオ 選択してください 市ヶ谷トレーニングセンター 渋谷スタジオ 名古屋スタジオ ※初回参加日時 20222023年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 希望時間選択してください 9:35 10:00 10:30 10:40 11:05 11:45 12:10 12:50 15:00 17:40 18:20 18:45 19:25 19:50 20:55 ※体験済みの方は、体験日時ではなく、次回の参加日時をご入力ください。※初回参加が可能なクラスは、レベル1 、レベル1/ビギナー、レベル1/2のみとなります。 備考欄 同時加入者がいればその方の名前または特記事項があれば入力下さい 同時加入者がいる場合、加入費用11,000円/人が 5,500円/人に割引 同時加入の場合も、それぞれお申込が必要となりますのでご注意下さい LE割引対象職種である場合は記載願います (警察・自衛隊・etc)